Via onderstaande formulier kun je je aanmelden voor zorg of ondersteuning bij SWZ. Een zorgbemiddelaar van SWZ neemt binnen 2 werkdagen contact met je op om je ondersteuningsvraag zo goed mogelijk in beeld te krijgen en je verder te helpen. Wil je liever eerst telefonisch contact met een zorgbemiddelaar, neem dan contact op met het cliëntbureau via telefoonnummer 088-7998222.

Alle velden met een *  zijn verplicht.

Gegevens Cliënt

 

Gegevens aanmelder

 

Wettelijke Vertegenwoordiger/ 1e contactpersoon

 

Ondersteuning

  • Upload indicatie besluit/beschikking
 

Aanvullende opmerkingen

  • Hieronder kun je bestanden uploaden, zoals een zorgplan, psychologisch onderzoek, profielschets. Deze worden enkel gebruikt om te screenen of SWZ een passende zorgaanbieder voor je is.
 

Verificatie